しんがたころなわくちんよしんひょう(にんいせっしゅよう)
新型コロナワクチン予診票(任意接種用)

自費の新型コロナワクチン接種で利用可能なWEB予診票

概要

新型コロナワクチン予診票(任意接種用)のポイント

内容
  • 新型コロナワクチンで用いることが出来る予診票です。
  • こちらの予診票は任意接種用のものです。※公費の場合は用紙が市区町村で決まっており、WEB問診を利用する場合には市区町村と調整いただく必要があります。
  • 一般的に紙に記入してもらう予診票をWEB上でスマホを使って回答できます。サイン機能を用いることで患者の署名もいただけます。
  • 全ての質問を必須回答にしているので、患者の記入漏れを防ぐことが出来ます。また、説明・注意文を読んで同意していただかないと予診票の入力が完了できないようになっています。
  • 医療機関側では接種したバイアルのロット番号や接種量・接種回数などを記録しておくことが出来ます。
  • 予診票の内容に該当する場合は医療機関側画面に「要確認」ラベルが出現するので確認作業の負荷を減らせます。
対象
  • 新型コロナワクチンの予防接種を行う医療機関。
入力時間
  • 患者の入力にかかる時間は約3分です。

問診の構造

  • 一般的な予診票と同様の内容です。
※画像をクリックすると拡大表示します。

さらに詳しく

患者側の問診画面

ご自身のパソコン、スマートフォンで実際に問診を入力して見ることができます。

医療機関側の問診画面

患者が回答した内容は、電子カルテ用テキストに変換されます。以下は、カルテテキストの一例です。

※画像をクリックすると拡大表示します。

カスタマイズ可能部分(オリジナル画面)

  • 以下はカスタマイズ可能なエリアです。
  • 質問内容の詳細は、Symview管理画面でご確認いただけます。
    リンクボタンをクリックすると、別タブで該当ページが開きます。

質問内容の一例

  • 診察前の体温
  • 新型コロナワクチンの接種を受けたことがありますか
  • 今日、普段と違って具合の悪いところがありますか
  • 現在、何かの病気で治療(投薬など)を受けていますか
  • 最近1カ月以内に熱が出たり、何か病気にかかりましたか
  • 今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか
  • 薬や食品などで、 重いアレルギー症状 (アナフィラキシーなど) を起こしたことがありますか
  • これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
  • 現在妊娠している可能性(生理が予定より遅れているなど) はありますか/授乳中ですか
  • 2週間以内に予防接種を受けましたか
Symviewユーザ様
この公式問診を
利用する手順
  1. 本ページにある「Symviewユーザ様」の青色のボタンをクリックします。
  2. リンク先のページ上部、問診タイトルの右側にある「この問診をインポートする」をクリックします。
  3. 貴院の管理画面に問診がインポートされますので、必要に応じて質問や回答を編集をしてください。
  4. 確認後、問診を公開することで、貴院患者様にご利用いただけるようになります。
  • ご利用中のバージョンによっては依頼フォームが表示されます。弊社サポートにて対応しますので、お気軽にご依頼ください。

カスタマイズ事例

  • ペーパーレスでの運用が可能ですが、患者の入力した予診票を印刷して院内で回して運用することも出来るので、貴院のオペレーションにあった運用方法でご活用いただけます。(詳しい運用方法については弊社サポートまでお問い合わせください)

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