いんふるえんざわくちんよしんひょう
インフルエンザワクチン予診票(任意接種用)

自費のインフルエンザ予防接種で利用可能なWEB予診票

概要

インフルエンザワクチン予診票(任意接種用)のポイント

内容
  • インフルエンザ予防接種(任意)で用いることが出来る予診票です。前後2週間の新型コロナワクチンの接種有無についても確認できます。
  • こちらの予診票は任意接種用のものです。※公費の場合は、用紙が市区町村で決まっており、WEB問診を利用する場合には市区町村との調整が必要です。
  • 一般的に紙に記入してもらう予診票をWEB問診としてスマホで回答できます。サイン機能を用いているので患者の署名もいただけます。
  • 全ての質問を回答必須項目にしているので、患者の記入漏れを防ぐことが出来ます。また、説明・注意文を読んで同意していただかないと問診に回答終了できなくなっています。
  • 前後2週間以内に新型コロナワクチン接種の有無を確認しております。接種間隔が2週間以上空いていない患者さんをトリアージできるので接種ミスの防止にお役立ていただけます。
  • SymView上で署名の確認やロット番号の入力ができるのでペーパーレスでの運用が可能です。また、患者の入力した予診票を印刷して運用することも出来るので、貴院のオペレーションにあった方法でご活用いただけます。(詳しくは弊社サポートまでお問い合わせください)
対象
  • インフルエンザの予防接種を行う医療機関
入力時間
  • 患者の入力にかかる時間は約3分です。

問診の構造

  • 一般的なインフルエンザ予診票と同様です。

さらに詳しく

患者側の問診画面

ご自身のパソコン、スマートフォンで実際に問診を入力して見ることができます。

問診を入力したい方はこちら

医療機関側の問診画面

患者が回答した内容は、電子カルテ用テキストに変換されます。以下は、カルテテキストの一例です。
※画像をクリックすると拡大表示します。

  • 以下はカスタマイズ可能なエリアです。
  • 質問内容の詳細は、SymView管理画面でご確認いただけます。
    リンクボタンをクリックすると、別タブで該当ページが開きます。

質問内容の一例

  • 2週間以内に新型コロナワクチン接種を受けましたか?
  • インフルエンザ予防接種の後2週間以内に新型コロナワクチン接種の予約をしていますか?
  • 診察前の体温
  • 今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか
  • 今日、普段と違って具合の悪いところがありますか
  • 現在、何かの病気で医師にかかっていますか
  • 最近1カ月以内に熱が出たり、何か病気にかかりましたか
  • 今までに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患・免疫不全症・その他の病気)にかかり医師の診察を受けていますか
  • 今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか
  • 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
SymViewユーザ様この公式問診を貴院で利用する手順
  1. 本ページにある「この公式問診を利用する」をクリックします。
  2. リンク先のページ上部、問診タイトルの右側にある「この問診をインポートする」をクリックします。
  3. 貴院の管理画面に問診がインポートされますので、必要に応じて質問や回答を編集をしてください。
  4. 確認後、問診を公開することで、貴院患者様にご利用いただけるようになります。
  • ご利用中のバージョンによっては依頼フォームが表示されます。弊社サポートにて対応しますので、お気軽にご依頼ください。

カスタマイズ事例

  • 各質問に該当する場合にはラベルでアラート表示させて、内容確認の負担を減らす。
  • 院外で入力してもらう場合は体温の質問を削除し、院内で計測した体温を追記します。追記は以下の関連する問診票内『インフルエンザ所見票』を利用します。

  • 以下動画でインフルエンザワクチン予診票の使い方について解説していますのでご参考下さい。


    参考記事:インフルエンザ予防接種予診票もWEB問診で対応できる

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