かんそうじゃくどくせいすいとうわくちんよしんひょう(にんいせっしゅよう)
乾燥弱毒性水痘ワクチン予診票(任意接種用)

任意接種で使えるワクチン予診票

概要

乾燥弱毒性水痘ワクチン予診票(任意接種用)のポイント

内容
  • 乾燥弱毒性水痘ワクチン(任意接種)で用いることが出来る予診票です。
  • こちらの予診票は任意接種用のものです。※公費の場合は用紙が市区町村で決まっており、WEB問診を利用する場合には市区町村と調整いただく必要があります。
  • 一般的に紙に記入してもらう予診票をWEB上でスマホを使って回答できます。サイン機能を用いることで患者の署名もいただけます。
  • 全ての質問を必須項目にしているので、患者の記入漏れを防ぐことが出来ます。また、説明・注意文を読んで同意していただかないと問診に回答終了できなくなっています。
  • 医療機関側では接種したバイアルのロット番号や接種量・接種回数などを記録しておくことが出来ます。
  • 予診票の内容に該当する場合は医療機関側画面に「要確認」ラベルが出現するので確認作業の負荷を減らせます。
対象
  • 帯状疱疹の予防接種を行う医療機関。
入力時間
  • 患者の入力にかかる時間は約3分です。

問診の構造

  • 一般的な予診票と同様の内容です。

さらに詳しく

患者側の問診画面

ご自身のパソコン、スマートフォンで実際に問診を入力して見ることができます。

問診を入力したい方はこちら

医療機関側の問診画面

患者が回答した内容は、電子カルテ用テキストに変換されます。以下は、カルテテキストの一例です。
※画像をクリックすると拡大表示します。

  • 以下はカスタマイズ可能なエリアです。
  • 質問内容の詳細は、SymView管理画面でご確認いただけます。
    リンクボタンをクリックすると、別タブで該当ページが開きます。

質問内容の一例

  • 診察前の体温
  • 今日受ける予防接種は何回目ですか
  • 今日、普段と違って具合の悪いところがありますか
  • 現在、何かの病気で医師にかかっていますか
  • 最近1カ月以内に熱が出たり、何か病気にかかりましたか
  • 今までに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患・免疫不全症・その他の病気)にかかり医師の診察を受けていますか
  • 今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか
  • 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
  • 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか
  • 薬や食品で皮膚に発疹や蕁麻疹がでたり、体の具合が悪くなったことがありますか
SymViewユーザ様この公式問診を貴院で利用する手順
  1. 本ページにある「この公式問診を利用する」をクリックします。
  2. リンク先のページ上部、問診タイトルの右側にある「この問診をインポートする」をクリックします。
  3. 貴院の管理画面に問診がインポートされますので、必要に応じて質問や回答を編集をしてください。
  4. 確認後、問診を公開することで、貴院患者様にご利用いただけるようになります。
  • ご利用中のバージョンによっては依頼フォームが表示されます。弊社サポートにて対応しますので、お気軽にご依頼ください。

カスタマイズ事例

  • ペーパーレスでの運用が可能ですが、患者の入力した予診票を印刷して院内で回して運用することも出来るので、貴院のオペレーションにあった運用方法でご活用いただけます。(詳しい運用方法については弊社サポートまでお問い合わせください)

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